- 5세대는 2026년 5월 6일 판매를 시작했고, 보험료는 4세대보다 약 30% 낮습니다.
- 중증 비급여는 4세대와 같고, 비중증 비급여는 자기부담 50%·연 한도 1천만 원입니다.
- 도수치료·비급여 주사를 자주 받는 4세대 가입자는 보험료 차이보다 보장 제외 항목을 먼저 봐야 합니다.
5세대 실손보험 4세대 차이 비교의 핵심은 비급여(건강보험이 적용되지 않는 진료)를 중증과 비중증으로 나눈 점입니다. 금융위원회 발표에 따르면 중증 비급여의 자기부담률은 4세대와 같은 30%이고, 비중증 비급여는 입원 50%로 올랐습니다. 대신 보험료는 4세대보다 약 30% 저렴합니다(2026년 10월 기준).
현재 4세대에 가입했고 갈아탈지 고민하는 분을 위해 썼습니다. 차이점 표, 내 병원 이용 패턴으로 따져 보는 순서, 갈아타기 전에 걸리는 조건 순으로 이어 갑니다.
5세대 실손보험 4세대 차이
가장 큰 차이는 비중증 비급여의 보장 폭입니다. 급여(건강보험 적용 진료)는 입원 자기부담 20%로 두 세대가 같습니다.
| 항목 | 4세대 | 5세대 |
|---|---|---|
| 중증 비급여 자기부담 | 입원 30%, 통원 30%와 3만 원 중 큰 금액 | 동일 |
| 비중증 비급여 자기부담 | 30% | 입원 50%, 통원 50%와 5만 원 중 큰 금액 |
| 비급여 연 한도 | 5천만 원 | 중증 5천만 원, 비중증 1천만 원 |
| 중증 입원 자기부담 상한 | 없음 | 상급·종합병원 입원 연 500만 원 |
| 통원 급여 자기부담 | 20%와 1만~2만 원 중 큰 금액 | 건강보험 본인부담률, 20%, 1만~2만 원 중 가장 큰 금액 |
※ 2026년 10월 기준, 금융위원회 5세대 실손보험 보도자료
5세대에서는 임신·출산·발달장애 관련 급여 의료비가 새로 보장됩니다. 직전 2년간 비중증 특약 보험금을 받지 않으면 다음 1년 보험료의 10%를 깎아 주는 무사고 할인도 있습니다.
보장 제외 항목
5세대에서는 근골격계 물리치료, 체외충격파 치료, 비급여 주사제, 미등재 신의료기술이 보상에서 빠집니다. 4세대는 미용·성형 등만 제외했습니다.
도수치료는 근골격계 물리치료에 속해, 5세대 실손보험 도수치료 보장은 사실상 없는 것으로 보도되었습니다. 정확한 약관 범위는 가입하려는 보험사의 상품설명서에 나옵니다.
의료기술 재평가에서 D등급을 받은 치료도 특약1·2 모두 보장하지 않습니다.
👉 다음 글: 운전자보험 비교 보상 항목, 변호사선임비용 자기부담금
자기부담금 계산 예시
같은 진료비라도 중증이냐 비중증이냐에 따라 내는 돈이 달라집니다. 아래는 한도와 최소 공제액을 무시한 단순 가정입니다.
- 비중증 비급여 입원비 100만 원: 4세대 100만 × 30% = 30만 원, 5세대 100만 × 50% = 50만 원
- 중증 비급여 입원비 1,000만 원: 두 세대 모두 1,000만 × 30% = 300만 원 (5세대는 상급·종합병원 입원이면 연 500만 원 상한 적용)
5세대 실손보험 자기부담금은 비중증에서 20%p 오르는 대신 중증에는 상한이 생긴 구조입니다.
갈아타기 전 판단 순서
보험료 차이만 보지 않고, 최근 1~2년 청구 내역을 기준으로 따져 보는 방법이 있습니다. 개인 상황에 따라 결과가 달라 보험사나 금융감독원 상담이 필요합니다.
- 보험증권이나 보험사 앱의 계약조회에서 현재 상품명과 가입일을 확인합니다.
- 최근 청구 내역에서 도수치료·비급여 주사·체외충격파 비중을 따로 뽑습니다.
- 비중증 비급여 지출이 크면 5세대의 50% 자기부담과 연 1천만 원 한도를 위 계산식에 넣어 봅니다.
- 보험사별 5세대 보험료 견적과 상품설명서를 받아 4세대 현재 보험료와 비교합니다.
보험료 할인율·무사고 할인·가입 심사·갱신 주기·청구 한도를 한 번에 놓고 보면, 평소 병원을 적게 가는 분에게 5세대 실손보험료 부담이 줄어드는 구조입니다. 반대로 비중증 치료를 자주 받는 분은 보장 제외가 더 크게 느껴질 수 있습니다.
상황별 선택표
| 내 상황 | 비교 포인트 |
|---|---|
| 병원을 거의 가지 않음 | 보험료 약 30% 차이 |
| 도수치료·주사를 정기적으로 받음 | 보장 제외 여부, 연 1천만 원 한도 |
| 중증 질환이 걱정됨 | 자기부담률 30% 동일, 입원 500만 원 상한 |
※ 2026년 10월 기준, 금융위원회 보도자료 내용 정리
전환 할인과 한계
5세대 실손보험 전환 할인은 2026년 11월부터 시작하며, 대상은 2013년 3월 이전에 가입해 재가입 조건이 없는 1·2세대 가입자입니다. 계약전환 할인은 6개월간 시행한 뒤 연장 여부를 검토하고, 보도된 예시는 5세대 보험료 3년간 50% 할인입니다. 선택형 할인은 기한 없이 운영하며, 옵션을 모두 선택하면 약 30~40% 할인이 예상됩니다.
이 할인은 1·2세대 대상이라 4세대 가입자에게는 적용되지 않습니다. 또 5세대로 한 번 옮기면 되돌리기 어려울 수 있어, 4세대 가입자의 전환 조건은 가입한 보험사 상담에서 따로 물어보는 방법이 있습니다. 세부 사항은 공식 발표 후 확정됩니다(금융위원회 누리집 확인).
공식 사이트에서 확인출처: 금융위원회 5세대 실손보험·선택형 할인 특약 보도자료, 서울신문 5세대 실손 출시 보도(2026년 5월 5일)
